Urologia

 

 

 

Andrzej Zbigniew Buczynski

Ordynator Oddzialu Neuro-Urologii Centrum Rehabilitacji im. prof. M. Weissa w Konstancinie


Problemy urologiczne wystepuja u wszystkich chorych dotknietych para- i tetraplegia bez wzgledu na etiologie choroby, poniewaz u chorych tych dochodzi do powstania dysfunkcji neurogennej dolnych dróg moczowych. Zaburzenia neurofizjologiczne mechanizmów wydalania moczu wymagaja odpowiedniego postepowania urologicznego od poczatku choroby poprzez cale dalsze zycie chorego. Duza czesc powiklan urologicznych spowodowana jest niewlasciwym postepowaniem bezposrednio po rozpoczeciu choroby jak równiez bledami w leczeniu urologicznym tych chorych, spowodowanymi najczesciej niedocenianiem róznic w leczeniu chorych porazonych i nieporazonych.

 


Powiklania urologiczne wczesne

U chorych dotknietych ostra para- i tetraplegia dochodzi do czynnosciowej blokady odruchów rdzeniowych, w tym odruchu mikcji. W powyzszej sytuacji staje sie niezbedne zapewnienie odplywu moczu z pecherza. Nowoczesne rozwiazania polegaja na czasowym nadpecherzowym odprowadzeniu moczu poprzez cystostomie punkcyjna a nastepnie na jak najszybszym wprowadzeniu okresowego cewnikowania metoda sterylna. Niestety w przewazajacej wiekszosci przypadków stosuje sie u tych chorych cewniki Foley´a i to najczesciej w niewlasciwy sposób. Popelniane sa zwykle dwa bledy. Po pierwsze stosuje sie zbyt grube cewniki a po drugie sa one niedostatecznie czesto zmieniane. Stosowanie zbyt grubych cewników powoduje zaburzenia w odplywie wydzieliny cewkowej i stany zapalne cewki. Nastepstwem i dalszym powiklaniem stanów zapalnych cewki moga byc ropnie okolocewkowe lub przechodzenie stanu zapalnego na najadrze co wymaga antybiotykoterapii. Stany zapalne jadra w nastepstwie zapalenia najadrza zdarzaja sie na szczescie bardzo rzadko. Ropnie okolocewkowe moga oprózniac sie samoistnie na zewnatrz lub do swiatla cewki. W sytuacji gdy ropien przebije sie do swiatla cewki powstaje uchylek cewki moczowej. Uchylki, stwarzajac zródlo stalego nadkazania moczu, wymagaja leczenia chirurgicznego. Jezeli ropien okolocewkowy przebije sie równoczesnie do swiatla cewki i na zewnatrz, powstaje przetoka moczowa. Przetoki takie niekiedy tylko udaje sie wygoic zachowawczo poprzez dlugotrwale utrzymywanie cewnika. Przewaznie wymagaja one leczenia chirurgicznego. Niedostatecznie czesta wymiana cewników powoduje odkladanie sie na czesci cewnika znajdujacej sie wewnatrz pecherza, zlogów wapniowo-fosforanowych, tak zwanych inkrustacji, które podczas wymiany cewnika odpadaja od jego scian i pozostaja w pecherzu stanowiac poczatek kamicy pecherzowej.

 

Generalnie, pozostawiony na stale w pecherzu cewnik, powoduje nieuchronnie wystapienie infekcji dolnych dróg moczowych i jest jedynie kwestia czasu pojawienie sie jej objawów. Infekcja dolnych dróg moczowych, szczególnie infekcja szpitalna, spowodowana jest czesto paleczka odmienca (Proteus), która wytwarza ureaze, enzym rozkladajacy mocznik. Uwolnione jony amonowe powoduja silna alkalizacje moczu. W alkalicznym moczu traca rozpuszczalnosc fosforany wapnia oraz trójfosforany amonowo-magnezowe i dochodzi do powstania kamicy infekcyjnej (kamica fosforanowa).

 

Jak wspomniano uprzednio stosowanie na stale cewnika Foley'a jest najgorszym z mozliwych rozwiazan. Jezeli jednak warunki zmuszaja do jego stosowania, nalezy stosowac cewniki kalibru znacznie mniejszego niz kaliber cewki moczowej, to znaczy nie przekraczac nr 16F u mezczyzn i nr 18F u kobiet. Równiez wazna jest czesta wymiana cewników aby nie dopuscic do powstawania inkrustacji oraz do blokowania odplywu przez zatykanie oczek cewnika klaczkami ropy lub zlepami nablonków. Zwykle cewniki lateksowe powinny byc wymieniane najrzadziej co 10 dni, cewniki powlekane teflonem lub silikonem co 3 tygodnie a najdrozsze cewniki z czystego silikonu co 4-6 tygodni. Stosowanie powyzszych zasad moze uchronic pacjentów przed powstaniem powiklan wymagajacych czesto bardzo kosztownego leczenia.

Leczenie objawowych infekcji dolnych dróg moczowych powinno byc stosowane zgodnie z aktualnym antybiogramem i po wykluczeniu kamicy. Leczenie infekcji bezobjawowych, wykrytych przypadkowo podczas okresowych badan bakteriologicznych moczu, nie powinno byc stosowane, poniewaz prowadzi do powstawania lekoopornych szczepów bakteryjnych. Jednym wyjatkiem jest zakazenie paleczka odmienca, która nalezy bezwzglednie zwalczac ze wzgledu na ryzyko kamicy. W przypadku istnienia kamicy, leczenie nawet celowane przynosi jedynie krótkotrwaly efekt, poniewaz antybiotyki nie wnikaja do wnetrza kamienia i po pewnym czasie infekcja rozwija sie ponownie. Nalezy wiec przed wdrozeniem celowanego leczenia uwolnic chorego od kamicy dróg moczowych.

 

Innymi wczesnymi powiklaniami moga byc krwawienia z dróg moczowych. Przyczyna krwawienia we wczesnym okresie para- i tetraplegii moze byc uszkodzenie sluzówki pecherza spowodowane nadmiernym rozciagnieciem jego sciany przy zbyt pózno zauwazonym zaburzeniu odplywu moczu z pecherza (zatkany cewnik). Uszkodzenie sluzówki cewki moczowej poprzez niewlasciwe cewnikowanie, co ma czesto miejsce u chorych spastycznych z czynnosciowa przeszkoda na poziomie zwieracza zewnetrznego. Zdarza sie równiez uszkodzenie sciany cewki moczowej poprzez wypelnienie balonu cewnika w swietle cewki, lub podczas próby wyrwania cewnika przez chorego. Powiklaniom tym mozna zapobiec poprzez odpowiednia opieke i stosowanie bezpiecznych technik cewnikowania. Wskazane jest wprowadzenie cewnika Foley'a gleboko do pecherza, wypelnienie balonika, a nastepnie delikatne wyciagniecie do momentu wyczucia oparcia sie balonika o szyje pecherza. Poza tym zaleca sie wypelnianie balonika mala iloscia plynu (5-7 ml), aby uniknac powaznych uszkodzen cewki przy ewentualnym przypadkowym wyrwaniu cewnika.

 

Uzywanie przy cewnikowaniu zelu ksylokainowego, ulatwia wprowadzenie cewnika zarówno poprzez zwiekszenie poslizgu jak równiez poprzez znieczulenie sluzówki cewki eliminuje odruchowy skurcz zwieracza stanowiacego czynnosciowa przeszkode i zmniejsza ryzyko mechanicznego uszkodzenia cewki.

 

Krwawienia zarówno z pecherza jak i z cewki, spowodowane powyzszymi czynnikami, sa zwykle latwe do opanowania i po zapewnieniu dobrego odplywu moczu i wdrozeniu czasowego plukania, ustepuja calkowicie po kilku godzinach.

 

 

Powiklania urologiczne pózne

W okresie pózniejszym choroby mozemy sie spotkac zarówno z powiklaniami opisanymi jako wystepujace w okresie wczesnym, jak i z innymi, na które wplyw ma czynnik czasu. Przewlekle lub nawracajace infekcje dolnych dróg moczowych czesto doprowadzaja do uszkodzenia mechanizmu antyodplywowego, szczególnie w polaczeniu z hiperrefleksja wypieracza i dochodzi poprzez pojawienie sie odplywów wstecznych pecherzowo-nerkowych do przechodzenia infekcji do górnych dróg moczowych. Przewlekla infekcja górnych dróg moczowych stopniowo uszkadza miazsz nerek i prowadzi do ich niewydolnosci.

 

U chorych z para- i tetraplegia, szczególnie u tych z uszkodzeniem neurologicznym powyzej stozka rdzeniowego, dochodzi czesto do wytworzenia czynnosciowej przeszkody podpecherzowej na poziomie szyi pecherza, na poziomie zwieracza zewnetrznego lub obu zwieraczy równoczesnie. Stan taki nie pozwala na opróznienie pecherza pomimo wysokich cisnien mikcyjnych podczas spontanicznego lub prowokowanego stymulacja zewnetrzna skurczu wypieracza. Mamy do czynienia z zaleganiem po mikcji wiekszej lub mniejszej ilosci moczu a w przypadkach krancowych z calkowitym zatrzymaniem moczu. Chorzy tacy wymagaja okresowego cewnikowania. Stan dyssynergii pecherzowo-zwieraczowej (tak nazywamy czynnosciowa przeszkode podpecherzowa) mozna czesto skutecznie leczyc stosujac przewlekle srodki blokujace receptory alfa 1 w tylnej cewce. Najczesciej stosowanymi lekami sa Polpressin, Cardura, Omnic i Hytrin. W przypadku braku powodzenia leczenia zachowawczego, proponujemy chorym zabiegi endoskopowe takie jak wybiórcza lub przedluzona sfinkterotomia. Alternatywnym rozwiazaniem moze byc implantacja siatkowej protezy UroLume na okolice zwieracza zewnetrznego. Po tych zabiegach niezbedne staje sie stosowanie cewników zewnetrznych. Chorzy majacy zdrowe rece moga wybrac opcje okresowego samocewnikowania.

 

Zalegania wiekszych ilosci moczu w pecherzu nie mozna tolerowac, poniewaz zalegajacy mocz stanowi doskonala pozywke dla rozwoju bakterii a przewlekle zakazenie wzmaga spastycznosc zwieraczy zwiekszajac czynnosciowa przeszkode podpecherzowa.

Kolejnym póznym powiklaniem, wystepujacym dosc czesto u chorych z uszkodzeniem neurologicznym powyzej poziomu D6 jest zespól autonomicznej dysrefleksji. Przy zniesieniu wplywu ponadrdzeniowego na uklad wspólczulny, dochodzi najczesciej podczas stymulacji pecherza lub odbytu, do niekontrolowanej aktywnosci tego ukladu objawiajacej sie obfitym poceniem, zaczerwienieniem skóry okolicy powyzej poziomu uszkodzenia rdzenia, niekiedy bardzo znacznymi zwyzkami cisnienia krwi, bólami glowy, zwolnieniem czynnosci serca. Objawy autonomicznej dysrefleksji ustepuja natychmiast po zlikwidowaniu bodzców z okolicy urogenitalej to znaczy po opróznieniu pecherza i odbytu. Najczesciej wystarczy opróznienie pecherza poprzez cewnikowanie.

 

Duzym niebezpieczenstwem dla górnych dróg moczowych sa wysokie cisnienia mikcyjne, czyli hiperrefleksja wypieracza. Stan taki trwajacy dluzej, powodowac moze powstanie odplywów wstecznych pecherzowo-nerkowych, podobnie jak przewlekla infekcja dróg moczowych. Przy istniejacym odplywie wstecznym, wysokie cisnienia w pecherzu przenosza sie do górnych dróg moczowych i przyczyniaja sie do postepujacej degradacji miazszu nerkowego. Skojarzone wystepowanie dwóch groznych dla nerek czynników takich jak wysokie cisnienia oraz przewlekla infekcja, doprowadzic moga do szybko narastajacej niewydolnosci nerek i do zgonu chorego. Na szczescie istnieje duza grupa leków cholinolitycznych skutecznie obnizajacych cisnienie sródpecherzowe. Do najbardziej dostepnych naleza Oxybutynina, Propiweryna i Trostium. W przypadku braku spodziewanych efektów leczenia farmakologicznego nalezy rozwazyc leczenie chirurgiczne endoskopowe (sfinkterotomia lub proteza siatkowa) albo otwarte (czasowe lub definitywne nadpecherzowe odprowadzenie moczu).

 

Kolejnym powiklaniem póznym jest kamica górnych dróg moczowych. Tak jak w przypadku kamicy pecherza moczowego, równiez kamienie nerkowe jako powiklanie para- i tetraplegii sa zbudowane z fosforanów wapniowych oraz trójfosforanów amonowo-magnezowych. Te dosc miekkie kamienie nie daja sie latwo kruszyc metoda ESWL a poza tym nawet po udanym kruszeniu, pacjent porazony nie jest w stanie wydalic fragmentów kamienia, które pozostajac w moczowodzie powoduja czesto calkowita blokade nerki. Tak wiec praktycznie chorzy z para- i tetraplegia nie kwalifikuja sie do leczenia kamicy nerkowej metoda ESWL. U chorych tych nalezy rozwazyc mozliwosc zastosowania PCNL lub klasycznej pielolitotomii lub w miare mozliwosci metoda URS.

 

Jak wynika z powyzszego tekstu, problemy urologiczne chorych z para- i tetraplegia moga byc skutecznie rozwiazywane przez specjalistów pod warunkiem, iz powiklania urologiczne zostana rozpoznane dostatecznie wczesnie i odpowiednie leczenie zostanie wdrozone zanim dojdzie do niewydolnosci nerek. Poza tym wiekszosci powiklan mozna uniknac stosujac prawidlowe zasady opieki i profilaktyki urologicznej u tych chorych. Obecnie istnieje prawie wszedzie mozliwosc wykonania pelnej diagnostyki zaburzen neurogennych dolnych dróg moczowych a wiec równiez mozliwosc prawidlowej opieki urologicznej chorych z para- i tetraplegia od poczatku choroby i dalej poprzez cale dalsze zycie pacjenta.

 

 

Pismiennictwo

  1. Buczynski A.Z.: Kamica moczowa jako powiklanie w urazowych uszkodzeniach rdzenia kregowego. Pol. Tyg. Lek., 1980, 4:129-131.
  2. Buczynski A.Z.: Urodynamic studies in evaluating detrusor-sphincter dyssynergia and their effects on the treatment. Paraplegia 1984, 22, 3:168-172.
  3. Buczynski A.Z.: Zaburzenia czynnosci pecherza moczowego. Rozdz. X w ksiazce J. Haftka Urazy kregoslupa i rdzenia kregowego. PZWL Warszawa 1986, 132-148.
  4. Buczynski A.Z., El Masri W.S.: Urodynamic evaluation of neurogenic bladder in spinal injury patients. The Oswestrian 1989, 1:31-34.
  5. Buczynski A.Z.: Postepowanie urologiczne u chorych w uszkodzeniach rdzenia kregowego. Medycyna 2000, 1991, wydanie specjalne, 33-34.
  6. Buczynski A.Z.: Dyssynergia pecherzowo-zwieraczowa; najczestsza przyczyna trudnosci w rehabilitacji pecherzy neurogennych u chorych po urazach rdzenia kregowego. Diagnostyka i leczenie. Nowa Medycyna 1996, 1:23-25.
  7. Buczynski A.Z.: Wartosc przedluzonej sfinkterotomii w leczeniu czynnosciowej przeszkody podpecherzowej u chorych z dysfunkcja neurogenna dróg moczowych. Urologia Polska 1997, 50, 3:342-347.
  8. Buczynski A.Z.: Farmakoterapia neurogennych zaburzen dolnych dróg moczowych. Farmacja Polska 1998, 17:794-796.

 

Źródło:

Nowa Medycyna - Ortopedia III (5/1999)