Odleżyny

 

 

Jednym z większych problemów pielęgnacyjnych zarówno oddziałów szpitalnych, zajmujących się leczeniem pacjentów po urazach kręgosłupa i rdzenia kręgowego, jak i w opiece nad tymi pacjentami w warunkach domowych, są odleżyny. Pojawiają się szczególnie u chorych w bardzo złym stanie ogólnym, wyniszczonych. Duża grupę chorych z powikłaniami w postaci odleżyn stanowią osoby w podeszłym wieku, ze złamaniami kończyn dolnych i nieprzytomni przez dłuższy czas. W praktyce spotykamy się z odleżynami u chorych z porażeniami i niedowładami, zwłaszcza po urazach rdzenia kręgowego. Dysfunkcja narządu ruchu, zaburzenie czucia i czynności zwieraczy, stwarzają idealne warunki dla powstania odleżyn.

Z doniesień dotyczących pacjentów para- i tetraplegicznych wynika, ze około 70% osób uwikłanych było, we wczesnym procesie leczniczo-rehabilitacyjnym, faktem wystąpienia odleżyny. Problem należy rozpatrywać nie tylko jako wystąpienie trudno gojącej się rany. Odleżyny prowadza bowiem do poważnych powikłań: odwodnienia, zaburzeń elektrolitowych, zapalenia kości, posocznicy (czyli uogólnionego zakażenia), a niekiedy są przyczyna śmierci. Odleżyny, w zależności od wielkości i lokalizacji, wymagają w procesie leczenia stosowania różnorodnych środków farmakologicznych, opatrunkowych, nakładu pracy ludzkiej, użycia drogiego i nie zawsze dostępnego sprzętu (materace, laser).

Okres leczenia odleżyn w sposób znaczący ogranicza, a nawet uniemożliwia prowadzenie aktywnej rehabilitacji. Powoduje to tym samym wydłużenie okresu leczenia szpitalnego, a odleżyny występujące podczas pobytu chorego w domu praktycznie całkowicie destabilizują życie rodziny, nie mówiąc już o prowadzeniu rehabilitacji. Niekorzystny jest również wpływ powikłań odleżynowych na psychikę chorego. Długotrwale leżenie i uzależnienie od osób trzecich powodują depresje, poczucie obniżonej wartości. Dramatu dopełnia fakt istnienia cuchnących, długo gojących się ran. Analiza postępowania z chorymi przybywającymi do Oddziału Paraplegii Pourazowej wykazała, iż brak stałych norm postępowania z pacjentami po urazach kręgosłupa i innych ciężkich urazach, prowadzi w bardzo szybkim czasie do tworzenia się odleżyn.

Pod względem patofizjologicznym odleżyna jest miejscowa martwica tkanek, powstała na skutek zamknięcia krążenia z powodu bezpośredniego ucisku naczynia krwionośnego, zwykle chorobowo zmienionego -pozbawionego możliwości skurczów i rozkurczów mięsniówki miedzy leżącą głębiej kością a pościelą lub odzieżą chorego. Ucisk taki, trwający dłużej niż 2-3 godziny, powoduje nieodwracalne zmiany pod postacią martwicy suchej lub rozpływnej, w zależności od tkanek, w których powstaje. Teoretycznie odleżyna może powstać u zdrowego człowieka, po długotrwałym ucisku na określony punkt ciała -jednakże osoba zdrowa, po pewnym czasie miejscowego niedokrwienia, zaczyna odczuwać nieznośny ból. Zmusza to ja do usunięcia uciskającego przedmiotu lub zmiany pozycji. Chory porażony bólu tego nie odczuwa, dlatego zmysł ten musi być zastąpiony pamięcią o zagrożeniach i postępowaniu przeciwodleżynowym. Powstałe już owrzodzenia odleżynowe są trudno gojącymi się zmianami, które przysparzają choremu dodatkowych cierpień, a nawet mogą doprowadzić do śmierci.

 

Odleżyny należy podzielić wg stopnia zaawansowania:

  • zaczerwienienie blednące pod uciskiem,
  • nieblednące zaczerwienienie,
  • otarcie, pękniecie naskórka, pęcherz,
  • owrzodzenie zajmujące skórę i tkankę podskórna,
  • obecność martwicy sięgającej głębiej -do powięzi, mięśni i kości.

 

 

Postępowanie profilaktyczne

 

Występowanie odleżyn jest na tyle poważnym problemem, ze wymaga rozwiązań systemowych. Każdy pacjent w chwili przyjęcia do oddziału powinien podlegać ocenie pod katem zagrożenia odleżynami. Pielęgniarskie działania profilaktyczne są realizowane w momencie, gdy pacjent otrzymuje liczbę punktów mieszcząca się w zakresie odpowiedniej skali. W usystematyzowaniu działań prewencyjnych może pomóc obserwacja stanu chorego, prowadzona np. wg skali Doren-Norton O ile podczas przyjęcia do szpitala powyższe działania są łatwiejsze do zrealizowania, to w warunkach domowych nie jest to proste -aczkolwiek także tu zastosowanie ww. skali do oceny i ukierunkowania dalszego postępowania jest możliwe, pożądane i może być wykonane samodzielnie przez opiekuna -przyp. red. Wynik poniżej liczby 14 punktów przyjętej skali wskazuje, ze mamy do czynienia z pacjentem w dużym stopniu zagrożonym powstaniem odleżyn.

 

W zapobieganiu odleżynom należy uwzględnić następujące elementy:

  • wpływanie na aktywność chorego (w łóżku, na wózku),
  • uświadomienie o konieczności zmiany pozycji i pomoc przy zmianie pozycji,
  • wnikliwa kontrola objawów klinicznych (ból, duszność, przykurcze),
  • ustabilizowanie pozycji ciała chorego za pomocą odpowiedniego sprzętu,
  • regularna zmiana pozycji -częstotliwość dostosowana indywidualnie (nie rzadziej niż co 2-3 godziny!),
  • zapewnienie dostępu powietrza poprzez wyeliminowanie podkładów gumowych i foliowych,
  • codzienna obserwacja skóry chorego wraz ze stosowaniem zabiegów poprawiających ukrwienie skóry,
  • unikanie urazów ciała,
  • wyeliminowanie bezpośredniego wywierania sil na ciało chorego, poprzez stosowanie odpowiednich technik zmiany pozycji, odpowiedniej bielizny pościelowej i osobistej (materiały naturalne, pozbawione zgrubień, szwów, guzików), niekrochmalonej,
  • stosowanie opatrunków i przylepców nieodparzających,
  • dbałość o paznokcie, które winny być krótkie i opiłowane,
  • stosowanie pieluch typu "pampers",
  • stosowanie jednorazowych uridonów, kaczek i basenów,
  • stosowanie poduszek i materaców przeciwodleżynowych,
  • zwracanie uwagi na dietę, ze szczególnym uwzględnieniem białka i soli mineralnych,
  • unikanie nadmiaru talku, pudru, zasypek.

 

Rozmowa z chorym pozwala na ocenę stanu psychicznego, adaptacje do aktualnej sytuacji życiowej. Zainteresowanie problemami chorego, jego podmiotowe traktowanie, daje szanse nawiązania dobrego kontaktu, co ma znaczenie dla postępów w leczeniu i rehabilitacji. U chorego obniża się także poziom leku (często nasilony w związku ze zmiana miejsca dotychczasowego pobytu).

Przy wyborze poduszek lub materaców przeciwodleżynowych należy poznać ich podstawowe zalety i wady.

 

Etapy leczenia odleżyny (z wykorzystaniem nowoczesnego opatrunku):

 

a) odleżyna w okolicy kości krzyżowej

 

 

b) założony opatrunek

 

c) zdejmowanie opatrunku - wyraźna poprawa stanu klinicznego rany

 

1. Poduszki i materace gąbkowe - dobrze dostosowują się kształtem do ciała lecz szybko miękną i tracą kształt, a wystające elementy kostne u wyniszczonego chorego penetrują w głąb poduszki. W okolicach tych ciśnienie znacznie wzrasta, przez co zwiększa się ryzyko uszkodzenia skóry. Poduszki takie wchłaniają wilgoć, nie chronią przed tarciem. Z powodu braku możliwości dobrej dezynfekcji są siedliskiem bakterii. Zaleta tych poduszek jest ich niska cena oraz mala waga.

2. Poduszki i materace żelowe - w dużym stopniu redukują tarcie, niwelują ciśnienie pomiędzy wystającymi punktami kostnymi a podłożem. Dobrze korygują pozycje osoby siedzącej na wózku inwalidzkim. Ich wada jest duża waga (około 7 kg), żel łatwo ulega dezorganizacji, co wymaga codziennie żmudnego ugniatania przed użyciem.

3. Poduszki pneumatyczne - do grupy tej możemy zaliczyć dmuchane kolo gumowe, jak również, wykonane z kauczuku neoprenowego, poduszki Roho czy Pneumat. System przepływu powietrza zapewnia stabilna i skorygowana pozycje na łóżku lub w wózku, dobre odciążenie pacjenta.

4. Materace dynamiczne zmiennociśnieniowe -są, na dzień dzisiejszy, najkorzystniejsze. Pneumatyczna pompa wtłacza powietrze do komór materaca i, co pewien czas, przetłacza je pomiędzy poszczególnymi komorami. W materacu tym ciało chorego podpierane jest co trzy minuty w różnych punktach. Zanikanie ciśnienia, jego wzrost od zera do maksimum, powoduje masaż i, w efekcie, zwiększone ukrwienie tych części ciała, które stykają się z materacem. Chorzy nie czuja zmęczenia mięśni, szybciej wracają do zdrowia, łatwiej znoszą długotrwałe przebywanie w łóżku. Zmiany punktów podparcia i nieustający masaż zabezpieczają chorego przed powstaniem odleżyn. Pozwala to także na szybsze gojenie się odleżyn już powstałych. Dla chorych o zwiększonej potliwości lub potrzebie chłodzenia powierzchni ciała (tetraplegia -latem) można stosować się materace z wentylacja. Warunki techniczne umożliwiają położenie chorego o wadze do 150 kg. Materace posiadają możliwość szybkiego spustu powietrza (np. w celu umożliwienia natychmiastowej reanimacji). Pokryte są pokrowcami przepuszczającymi powietrze, parę wodna, a nieprzepuszczającymi cieczy. U chorych z istniejącymi już odleżynami lub po operacjach skórno-mięśniowych stosuje się materace, które, dzięki wbudowanym czujnikom ciśnienia i automatycznemu sterowaniu, nie dopuszczają, aby ciśnienie wywierane na ciało chorego było wyższe od 20 mmHg w czasie 60% cyklu pracy, automatycznie regulują ciśnienie w zależności od wagi i ułożenia chorego. W praktyce oznacza to, ze ciśnienie pod wystającymi częściami ciała, np. biodrami czy łokciami, jest automatycznie zmniejszane i odpowiednio sterowane. Materac ten może pracować w systemie statycznym lub dynamicznym. Użycie takich materaców powinno mieć miejsce od pierwszych chwil unieruchomienia chorego - wówczas smutna statystyka odleżyn uległaby ogromnej redukcji.

 

 

Leczenie odleżyn

Leczenie odleżyn jest procesem trudnym i długotrwałym (w zasadzie powinno odbywać się w warunkach szpitalnych, ale często w praktyce nie jest to możliwe - przyp. red.). Zwykle pacjent z odleżynami wymaga opieki zespołu wielodyscyplinarnego, w skład którego powinni wchodzić: pielęgniarki, lekarze, farmaceuci, dietetycy, fizykoterapeuci. Kompleksowe leczenie wymaga opracowania planu opieki, jego monitorowanie i, w razie konieczności, wprowadzenie zmian w leczeniu. W celu osiągnięcia odpowiedniego postępu w gojeniu rany, do stosowanego leczenia miejscowego dołącza się leczenie ogólne towarzyszących schorzeń:

  • uzupełnienie niedoborów pokarmowych, szczególnie białka (zachęcamy do zapoznania się z artykułem poświęconym tej tematyce na str. 45 - przyp. red.),
  • wyrównanie niedokrwistości,
  • kontrola cukrzycy,
  • uzupełnienie niedoborów witamin i mikroelementów,
  • stała kontrola bólu.

 

Działania rehabilitanta lub terapeuty zajęciowego (a w domu, z konieczności, często niewykwalifikowanego opiekuna) mogą przyspieszyć ziarninowanie i gojenie się rany dzięki:

  • zwiększeniu dziennej aktywności,
  • rehabilitacji ruchowej,
  • biernej i czynnej rehabilitacji kończyn,
  • stosowaniu drenażu limfatycznego,
  • ćwiczeniom zapobiegającym niewydolności krążenia i niewydolności oddechowej.

 

Dietetyk odpowiednio planuje i przyrządza posiłki, które są źródłem systematycznie dostarczanych organizmowi, potrzebnych składników odżywczych. Początkowy plan leczenia powinien być często modyfikowany w zależności od postępów terapii. Pomocne jest prowadzenie szkiców, dokumentacji zdjęciowej, użytecznych zarówno dla personelu medycznego, jak i rodziny chorego i samego pacjenta. Wzbudzenie zaufania i więź łącząca chorego z zespołem leczącym, spełnia ważną role w procesie terapeutycznym.

 

Proces leczenia odleżyn można podzielić w zależności od okresów choroby:

  • fazy wysięku (lub zapalenia),
  • fazy ziarninowania (lub wzrostu),
  • fazy epitelizacji (lub naprawy).

 

Faza wysięku jest "odpowiedzią" na uraz. Z powodu zaburzeń krążenia, rozszerzenia i zwiększenia przepuszczalności naczyń włosowatych, pojawia się obrzęk z dużym wysiękiem. Zachodzące procesy i uwalniane enzymy powodują oczyszczanie.

 

 

Źródło: http://www.medsport.pl - Niepełnosprawność i Zdrowie, nr 1/2001

Opracowano na podstawie: "Problemy leczenia odleżyn u pacjentów ze znacznie ograniczona aktywnością ruchowa", Stanisław Sosnowski (Oddział Paraplegii Pourazowej 10 Wojskowego Szpitala Klinicznego, Bydgoszcz), Heliodor Adam Kasprzak, Maciej Śniegocki (Katedra i Klinika Neurochirurgii i Neuroortopedii