Komplikacje

 

 

Artykuł umieszczony na stronie dzięki uprzejmości Pani Dr n. med. Joanny Filipowskiej

Uszkodzenie rdzenia kręgowego jest przyczyną występowania poważnych zaburzeń funkcji seksualnych. Mężczyzn z para- lub tetraplegią uznawano jeszcze do niedawna za bezpłodnych, ponieważ stwierdzano u nich zaburzenia erekcji i brak ejakulacji (anejakulację). Problemem tym się jednak przez wiele lat nie zajmowano, ponieważ uważano, że ogromnym sukcesem jest uratowanie takiej osobie życia i niedopuszczenie do powikłań związanych z długotrwałym unieruchomieniem. Jakość późniejszego życia nie mieściła się w kategoriach medycznych.

Pacjenci ci byli skazani na opiekę rodziny lub powołanych do tego celu instytucji. W późniejszym okresie, kiedy opracowano zasady kompleksowej rehabilitacji, dostrzeżono także zalety niezależnego funkcjonowania osób niepełnosprawnych. Zaczęto podkreślać konieczność ich integracji ze społeczeństwem, co polegało głównie na aktywizacji zawodowej. Później zauważono także potrzebę leczenia dysfunkcji seksualnych związanych z niepełnosprawnością, czyli w przypadku mężczyzn z uszkodzeniem rdzenia kręgowego, zaburzeń erekcji, anejakulacji i obniżonej płodności. Na przestrzeni ostatnich lat pogłębiła się wiedza teoretyczna oraz wzrosły możliwości skutecznego leczenia zaburzeń funkcji seksualnych spowodowanych uszkodzeniem rdzenia kręgowego, ale niestety pacjenci nadal nie są informowani o tym dostatecznie wcześnie i przez kompetentne osoby, co naraża ich na niepotrzebny stres. O metodach leczenia i ośrodkach, w których takie leczenie jest prowadzone, dowiadują się najczęściej od innych pacjentów, bardzo rzadko informacji tej udzielają lekarze zajmujący się rehabilitacją.

Liczbę osób uzależnionych od wózka inwalidzkiego, w tym głównie po urazach rdzenia kręgowego, szacuje się w Polsce na około sto tysięcy. Stanowi to 0,26% ogółu mieszkańców, a z każdym rokiem liczba ta zwiększa się o kolejnych 1600-1800 nowych przypadków. Są to przede wszystkim mężczyźni 20-25 letni, którzy znajdują się w okresie swej największej aktywności seksualnej i zazwyczaj nie posiadają jeszcze potomstwa. Często pacjenci tuż po urazie nie zdają sobie sprawy z tego, że dysfunkcji ruchowej towarzyszą także zaburzenia funkcji seksualnych i że jest to nieodwracalne następstwo uszkodzenia rdzenia kręgowego. Współistniejące z uszkodzeniem rdzenia zaburzenia erekcji i obniżenie płodności są często przyczyną ogromnej frustracji i stanowią niekiedy większy problem niż sama dysfunkcja ruchowa. Fizjologiczna odpowiedź seksualna u mężczyzny polega na wystąpieniu erekcji, emisji, ejakulacji i orgazmu. Poszczególne etapy tej odpowiedzi następują kolejno po sobie, ale mogą też z występować niezależnie, co jest widoczne zwłaszcza w przypadku patologii. Emisja polega na zdeponowaniu nasienia w tylnej części cewki moczowej, a ejakulacja na wyrzuceniu nasienia w kierunku dystalnym. Odczuwanie orgazmu jest związane z subiektywnymi wrażeniami powstającymi w ośrodkowym układzie nerwowym w rezultacie emisji i ejakulacji.

O ile obecność orgazmu nie wpływa na zdolność prokreacyjną osobnika męskiego, to zaburzenia erekcji, a przede wszystkim ejakulacji, są przyczyną niepłodności. W rdzeniu kręgowym znajdują się dwa ośrodki erekcji oraz dwa ośrodki ejakulacji. Ośrodek erekcji psychogennej i współczulny ośrodek odpowiedzialny za emisję nasienia (I fazy ejakulacji), znajdują się na poziomie Th 11 -L2. Natomiast ośrodek erekcji odruchowej oraz ośrodek II fazy ejakulacji zlokalizowane są w obrębie segmentów S2-S4. Ośrodki umiejscowione w krzyżowym odcinku rdzenia kręgowego odpowiadają głównie za odruchową część funkcji seksualnych u mężczyzny, natomiast ośrodki z odcinka piersiowo- lędźwiowego w większym stopniu podlegają wpływom wyższych struktur nerwowych.

 

Pobudzenia czuciowe powstające w trakcie czynności płciowych są przewodzone do kory mózgowej. Sygnały wzrokowe, słuchowe i węchowe docierają również do kory mózgowej, a następnie do współczulnych i przywspółczulnych jąder podwzgórza. Pobudzenia zstępujące ruchowe są przenoszone szlakami piramidowymi do komórek ruchowych rogów przednich rdzenia kręgowego. Bodźce zstępujące trzewne podążają z podwzgórza do komórek przedzwojowych rogów bocznych odcinka piersiowo-Iędźwiowego oraz segmentów krzyżowych rdzenia kręgowego. Jakkolwiek konieczny jest udział struktur korowych i podkorowych w wystąpieniu pełnej odpowiedzi seksualnej, a zwłaszcza orgazmu, to jednak bodźce czuciowe są w stanie wywołać pobudzenie ośrodków rdzeniowych i doprowadzić do erekcji, a nawet ejakulacji, bez jakiejkolwiek modyfikacji i wpływu mózgu. Warunkiem jest zachowanie dróg odruchu na poziomie rdzenia kręgowego.

Pomimo, że u większości pacjentów z całkowitym i niecałkowitym uszkodzeniem rdzenia kręgowego stwierdza się wstępowanie erekcji odruchowej i/lub ( psychogennej, to jednak dość często jest ona niewystarczająca do prowadzenia satysfakcjonującego współżycia. Metody leczenia zaburzeń erekcji były poszukiwane od dawna. Największe uznanie w przypadku powyższej grupy pacjentów zyskało podawanie drogą iniekcji do ciał jamistych papaweryny, a później prostaglandyny E1 (PGE1), gdy okazało się, że jednym z powikłań długotrwałego i częstego stosowania papaweryny jest zwłóknienie ciał jamistych, a także uszkodzenie wątroby. Ponadto częstym powikłaniem związanym ze stosowaniem papaweryny było występowanie priapizmu, czyli przedłużonej, trwającej wiele godzin erekcji, co wymagało niejednokrotnie interwencji chirurgicznej.

 

Obecnie większość pacjentów preferujących tę metodę leczenia stosuje dostępny od kilku lat na polskim rynku Caverject firmy Pharmacia & Upjohn zawierający PGE1 w dawkach 10µg i 20µg w wygodnych jednorazowych opakowaniach mieszczących cały zestaw potrzebny do wykonania iniekcji. Zwykle pacjenci z zaburzeniami erekcji pochodzenia neurogennego wymagają niewielkiej dawki leku od 2,5µg do 10µg. Przy prawidłowo dobranej dawce erekcja pojawia się samoistnie, po kilku minutach, bez konieczności przeprowadzania jakiejkolwiek dodatkowej stymulacji i utrzymuje się 40 minut do godziny.

Od kilku lat zawrotną karierę robi na świecie i także w naszym kraju doustny lek sildenafil, czyli Viagra firmy Pfizer, który dostępny jest w tabletkach po 25mg, 10mg i 100mg. Ocenia się, że Viagra jest skuteczna u ponad 70% pacjentów z uszkodzeniem rdzenia kręgowego. Należy pamiętać, że lek ten nie wywołuje erekcji i powinien być stosowany tylko u mężczyzn u których występuje erekcja odruchowa lub psychogenna. Przedłuża on czas trwania erekcji i wzmaga ją poprzez zablokowanie fosfodiesterazy typu 5 co powoduje zahamowanie rozpadu cGMP.

Niezwykle ostrożnie należy stosować Viagrę w przypadku osób z wysokim uszkodzeniem rdzenia kręgowego. Praktycznie jest ona przeciwwskazana u większości mężczyzn z uszkodzeniem rdzenia w odcinku szyjnym, ponieważ zwykle wartość ciśnienia krwi jest u nich bardzo niska i często nie przekracza 90/60 mmHg. Można tu natomiast zupełnie bezpiecznie zastosować Caverject. Należy także pamiętać o tym, że u osób z uszkodzeniem rdzenia kręgowego powyżej poziomu Th6 mogą wystąpić w trakcie współżycia objawy autonomicznej dysrefleksji, z których najbardziej niebezpiecznym jest znaczny wzrost ciśnienia krwi, zwykle z towarzyszącym silnym bólem głowy. Lekiem obniżającym ciśnienie krwi, który może być w takim wypadku zastosowany, także po zażyciu Viagry, jest nifedypina. Należy wyraźnie przestrzec pacjenta przed zażywaniem nitratów.

Leczenie operacyjne zaburzeń erekcji, polegające na implantacji specjalnych protez u pacjentów z uszkodzeniem rdzenia kręgowego, powinno być przeprowadzane przy nieskuteczności powyższych metod, ponieważ znacznie częściej dochodzi w tej grupie pacjentów do komplikacji zmuszających nawet do usunięcia implantu.

Niezależnie od zaburzeń erekcji, które można obecnie leczyć z doskonałym efektem metodami farmakologicznymi lub chirurgicznymi, uszkodzenie rdzenia kręgowego jest przyczyną braku u większości pacjentów ejakulacji oraz występowania zaburzeń procesu spermatogenezy. Tylko u 5% mężczyzn z całkowitym uszkodzeniem rdzenia na poziomie górnego motoneuronu i u 18% w przypadku uszkodzenia na wysokości dolnego motoneuronu dochodzi do ejakulacji. W lepszej sytuacji są pacjenci z niecałkowitym uszkodzeniem rdzenia, ale i w tym wypadku u 30% spośród nich nie występuje ejakulacja od momentu urazu.

Od dawna poszukiwano różnych sposobów wywołania ejakulacji u mężczyzn z uszkodzeniem rdzenia kręgowego. Stosowano dokanałowe podawanie neostygminy, podskórne physostygminy, bezpośrednią aspirację plemników z nasieniowodów, masaż gruczołu krokowego, stymulację przy pomocy wibratora, elektroejakulację i stymulację nerwu podbrzusznego.

W chwili obecnej największe uznanie zyskała metoda stymulacji nasady Żołędzi przy pomocy wibratora, dzięki nieinwazyjności zabiegu oraz licznych doniesieniach o lepszej jakości uzyskanego nasienia. Po raz pierwszy zastosował ją Sobrero w 1965 roku i za pomocą zwykłego aparatu do masażu wywołał ejakulację u kilku zdrowych mężczyzn. Zapoczątkowało to badania w kierunku wykorzystania tego rodzaju stymulacji w przypadkach braku ejakulacji. W roku 1981 Brindley doniósł o 60% skuteczności stymulacji wibracyjnej w grupie 84 pacjentów z uszkodzeniem rdzenia kręgowego. W połowie lat dziewięćdziesiątych określono, przeprowadzając badania na dużych grupach pacjentów, parametry stymulacji wibracyjnej umożliwiające wywołanie ejakulacji u około 90% pacjentów. Najskuteczniejsze okazały się urządzenia charakteryzujące się amplitudą drgań 2,5 mm i częstotliwością 100 Hz.29 Skonstruowany został także specjalny aparat przeznaczony wyłącznie do wywoływania ejakulacji metodą wibracyjną.

W uszkodzeniach rdzenia poniżej poziomu L2, jak również w przypadku nieskuteczności wibratora, stosowana jest elektroejakulacja. Wprowadzenie elektrostymulacji w leczeniu anejakulacji przypisuje się Horne, który wykonywał masaż prostaty i pęcherzyków nasiennych po ich uprzedniej stymulacji elektrycznej impulsem prostokątnym, z zastosowaniem i własnej konstrukcji elektrod doodbymiczych. Metodę wykonywania elektroejakulacji udoskonalił Brindley. Kolejni badacze stosowali ją z mniejszym lub większym powodzeniem. Natomiast Seager określił parametry stymulacji zapewniające 100% skuteczność zabiegu elektroejakulacji, a także opracował nowoczesny aparat, z którego obecnie korzysta część ośrodków zajmujących się leczeniem niepłodności.

W bardzo rzadkich przypadkach, przy niemożności uzyskania nasienia przy pomocy stymulacji wibracyjnej czy elektroejakulacji pobiera się plemniki drogą aspiracji z nasieniowodów lub biopsji bezpośrednio z jąder lub najądrzy.

Samo uzyskanie nasienia jest niestety tylko początkiem całego procesu leczenia niepłodności mężczyzn z uszkodzeniem rdzenia kręgowego. Dodatkowy problem stanowi pogorszenie jakości nasienia. Stwierdza się zwłaszcza mniejszą ruchliwość, nieprawidłową morfologię i słabszą penetrację plemników, co daje nikłą szansę na uzyskanie potomstwa metodami naturalnymi (0-5%)

Uważa się, że tylko 1% pacjentów z uszkodzeniem rdzenia kręgowego może mieć potomstwo bez jakiejkolwiek interwencji medycznej.

Przyczyna pogorszenia jakości nasienia nie jest w pełni poznana, jakkolwiek zidentyfikowano kilka czynników mających negatywny wpływ na płodność, z których nawracające infekcje układu moczowego, jak również stany zapalne jąder i najądrzy, wysuwają się na plan pierwszy. Ponadto zastój wydzieliny gruczołu krokowego, przegrzewanie okolicy krocza w związku z pozycją siedzącą na wózku inwalidzkim, zaburzenia osi podwzgórze-przysadka-jądra, obecność przeciwciał przeciwplemnikowych oraz długotrwałe zażywanie różnych leków są dodatkowymi przyczyna- mi upośledzenia płodności, co również znajduje wyraz w nieprawidłowej histologii jąder. Jest dobrze udokumentowane, że nasienie uzyskane od pacjentów z uszkodzeniem rdzenia kręgowego charakteryzuje się obecnością większej liczby plemników martwych, przy czym zawarte w nim plemniki żywe cechuje słabsza ruchliwość i krótsza żywotność. Dodatkowo stwierdza się większą liczbę plemników o nieprawidłowej morfologii Sønksen dowiódł, że przyczyną obniżenia parametrów nasienia nie jest długotrwały brak ejakulacji parametrów i że wielokrotne okresowe wywoływanie ejakulacji nawet przez okres kilkunastu miesięcy nie ma wpływu na poprawę jakości nasienia.

Brackett wykazała, że przechowywanie nasienia uzyskanego od pacjentów z uszkodzeniem rdzenia kręgowego przez kilka godzin w cieplarce, utrzymującej temperaturę 37°C, powoduje utratę ruchu przez nawet 90% uprzednio ruchliwych plemników,co może sugerować obecność w płynie nasiennym mężczyzn z uszkodzeniem rdzenia kręgowego czynnika powodującego spadek aktywności plemników, który może być aktywowany w podwyższonej temperaturze.

W ostatnich latach szeroko opisywany jest niekorzystny wpływ na jakość nasienia wolnych rodników tlenowych, które mogą być generowane przez leukocyty i martwe plemniki. Iwasaki i Gagnon zaobserwowali negatywną korelację pomiędzy stężeniem wolnych rodników tlenowych, a morfologią plemników i ich aktywnością ruchową. Zostało udowodnione, że w nasieniu uzyskanym od pacjentów z uszkodzeniem rdzenia kręgowego występuje znacznie podwyższony poziom reaktywnych form tlenu.

Należy podkreślić, iż w przypadku pacjentów z anejakulacją problemem nie jest obecnie uzyskanie nasienia, ale wybór odpowiedniej metody uzyskania ciąży, ze względu na zazwyczaj niskie parametry otrzymanego ejakulatu. Konieczna jest staranna ocena płodności i wybranie metody umożliwiającej uzyskanie potomstwa w możliwie krótkim czasie. Należy określić, czy istnieje szansa na naturalną koncepcję, czy konieczne jest zastosowanie określonej techniki wspomaganego rozrodu.

Inseminacja dopochwowa prowadzona w warunkach domowych jest skuteczna tylko w wybranych, niezbyt licznych przypadkach. Decyzja o zastosowaniu tego rodzaju leczenia musi być poprzedzona gruntowną oceną potencjału rozrodczego nasienia, najlepiej przy wykorzystaniu wyników komputerowych analizatorów nasienia umożliwiających obiektywną ocenę parametrów ruchu plemników.

Większość pacjentów wymaga zaawansowanego leczenia. Część autorów uważa, że początkowo można zastosować domaciczne podanie nasienia, co jest metodą prostą i tanią, a jej skuteczność jest oceniana na 10 do 20%. W przypadku nieuzyskania ciąży w okresie 2-3 cykli powinno się zastosować zabieg zapłodnienia pozaustrojowego (IVF-ET) wciągu następnych czterech cykli, a przy braku skuteczności i tej metody mikroiniekcję plemnika do cytoplazmy oocytu (ICSI -intra-cytoplasmic sperm injection), co daje bardzo duże szanse na uzyskanie potomstwa. Wydaje się jednak, że takie stanowisko nie spełnia aktualnych wymogów medycyny, jak również nie jest dobrą strategią w aspekcie optymalizacji kosztów leczenia. Precyzyjny wybór metody w zależności od aktualnych parametrów nasienia daje szansę znacznego skrócenia okresu leczenia i maksymalizacji odsetka uzyskanych ciąż.

Wprowadzenie przez Palermo i wsp. techniki mikrochirurgicznej, umożliwiającej wprowadzenie pojedynczego plemnika do cytoplazmy oocytu {ICSI), pozwoliło wyeliminować większość mechanizmów naturalnego zapłodnienia. Konsekwencją tego jest niezwykle wysoka skuteczność ICSI, sięgająca 97% zapłodnień w przeliczeniu na cykl, oraz 65% w przeliczeniu na liczbę dojrzałych oocytów. Czynniki etiopatologicze niepłodności męskiej polegające na zaburzeniach ruchliwości plemników, ich zdolności do rozpoznania r i wnikania do komórki jajowej oraz aktywacji oocytów- wobec zastosowania ICSI -tracą na znaczeniu. Wyniki kliniczne po zastosowaniu tej metody l sięgają 20-40% ciąż, niezależnie od jakości nasienia, pod warunkiem uzyskania żywych plemników.

Część autorów jest zdania, że w przypadku pacjentów z anejakulacją, ICSI, jest metodą z wyboru. Nasienie tej grupy pacjentów, uzyskiwane metodami stymulowanej ejakulacji, zazwyczaj posiada niską zdolność zapładniającą, wyraża się to niewielkim odsetkiem plemników w ruchu progresywnym oraz często krótkim okresem ich przeżywalności. Jest to szczególnie widoczne w przypadku uzyskania nasienia drogą elektroejakulacji.  W większości przypadków stwierdza się w spermie obecność znacznej liczby leukocytów, a odsetek zakażeń w warunkach standardowego programu in vitro może sięgać 18-30 %. Dzięki wykorzystaniu mikroiniekcji pojedynczego plemnika do cytoplazmy (ICSI), ryzyko infekcji jest zredukowane do minimum.

Dzięki postępowi, jaki dokonał się w ostatnim okresie w zakresie leczenia dysfunkcji seksualnych, pacjenci z uszkodzeniem rdzenia kręgowego mogą prowadzić w miarę satysfakcjonujące życie płciowe, a przeważająca większość z nich ma szansę na posiadanie własnego potomstwa. Dynamiczny rozwój technik wspomaganego rozrodu daje możliwość uzyskania potomstwa w większości przypadków pacjentów z anejakulacją, a obecnie stosowana metoda ICSI pozwala na uzyskanie ciąży pomimo czasami znacznego obniżenia parametrów nasienia świeżego oraz niewielkiego odzysku po mrożeniu. Jedyny warunek skuteczności tej metody, z punktu widzenia czynnika męskiego, to obecność plemników wykazujących jakiekolwiek objawy życia.

W Centrum Leczenia Niepłodności Małżeńskiej -Kriobank w Białymstoku w ciągu ostatnich 5 lat było leczonych 45 mężczyzn z zaburzeniami erekcji pochodzenia neurogennego oraz 30 mężczyzn z anejakulacją spowodowaną całkowitym i niecałkowitym uszkodzeniem rdzenia kręgowego. Wśród pacjentów leczonych z powodu zaburzeń erekcji u 39 zastosowano iniekcje z PGE1. Natomiast u 6 pacjentów z uszkodzeniem rdzenia kręgowego poniżej Th6, z zachowaną erekcją odruchową, zasto- sowano sildenafil w dawce 50 mg.

W trakcie leczenia niepłodności wykonano w sumie 60 zabiegów stymulacji przy pomocy wibratora i 11 zabiegów elektroejakulacji. Siedem małżeństw wyraziło chęć posiadania własnego potomstwa. Uzyskano 7 ciąż, w tym pięć w wyniku ICSI, a dwie (w tym jedną mnogą) w rezultacie inseminacji domacicznej.

 

 

Pismiennictwo

* Beckerman H, Becher J. Lankhorst G.J The effectiveness of vibratory stimulation in anejaculatory men with spinal cord injury Review article Paraplegia, 1993; 31: 689-99

* Belker A. M. Noninvasive methods to obtain sperm. J. Urol., 1997; 157; 1181-85

* Beretta E., Chelo E., Zanollo A.: Reproductive aspects in spinal cord injured males Paraplegia, 1989; 27 113-18

*Bohatyrewicz A.: Zaburzenia funkcji seksualnych i płodności po uszkodzeniu rdzenia kręgowego i korzeni nerwowych. Post. Rehab., 1990; 4: 59-68

* Bors E., Engle E. T., Rosenquist R. C. Holliger V.H.: Fertility in paraplegic males a preliminary report of endocrine studies J. Clin Endocr., 1950, 10, 381-398

* Brackett N.L., Padron O.F., Lynne C.M.: Semen quality of spinal cord injured men is better ob- tained by vibratory stimulatjonversus electroejaculation. J. Urol., 1997; 157: 151-57

* Brackett N.L., Santa-Cruz C., Lynne C.M.: Sperm from spinal cord injured men jose motility faster than sperm from normal men the effect is exacerbated at body compared to room temperature. J. Urol., 1997; 157: 2150-53

* Brindley G.S.: Electroejaculation and the fertility of paraplegic men Sexuality and Disability. 1980; 3: 223-29

* Brindley G.S.: Electroejaculation: its technique, neurological implications and uses. J. Neurol. Neurosurg. Psychiat., 1981: 44; 9-18

* Brindley G.S.: Deep scrotal temperature and the effect on it of clothing, air temperature. activity, posture and paraplegia. Brit. J. Urol., 1982; 54: 49-52

* Brinsden P.R., Avery S.M., Marcus S., Macnamee M.C.: Transrectal electroejaculation combined with in-vitro fertilization: effective treatment of anejaculatory infertility due to spinal cord inju.ry Hum. Reprod., 1997; 12: 2687-692

* Buch J.P., Zorn B.H.: Evaluation and treatment of infertility in spinal cord injured men through rectal probe electroejaculation. J. Urol. , 1993; 149: 1350-54

* Chapelle P.A., Roby-Brami A., Jondet M., Piechaud T. i wsp.. Trophic effects on testes in paraplegics. Paraplegia, 1993; 31: 576-583

* Chung P.H., Palermo G., Schlegel P.N., Veeck L.L., Eid J.F., Rosenwaks Z.: The use of intracytoplasmic sperm injection with electroejaculates from an ejaculatory men Hum Reprod., 1998; 13: 1854-58

* Collins K. Wsp.: Complications of penile prostheses in the spinal cord injury population J. Urol. 1988; 140: 984-65

* DeniI J., Kupker W., Al Hasani S., Schill T., Kuczyk M. A., Jonas U., Diedrich K., Successful combination of transrectal electroejaculation and intracytoplasmic sperm injection in the treatment of anejaculation Hum Reprod 1996; 11: 1247-1249

* Denil J., Ohl D.A., Menge A.C., Keller L.M., McCabe M.: Functional characteristics of sperm obtained byelectroejaculation. J. Urol., 1992; 147: 69-72

* Earle C.M., Keogh E.J., Wisniewski Z.S., Tulloch A.G.S., Lord D.J., Watters G.R., Glatthar C.: Prostaglandin E1 Therapy for impotence, comparison with papaverin. J. Urol., 1990; 143: 57-59

* Horne M.W., Paull D.P., Munro D.: Fertility studies in the human male with traumatic injuries of the spinal cord and cauda equina New Engl J. Med, 1948; 239: 959-64

* Hultling C., Rosenlund B., Levi R., Fridstrom M., Sjöblom P, Hillensjö T.: Assisted ejaculatkJn and in- vitro fertilization in the treatment of infertile spinal cord-injured men: the role of intracytoplasmic Spetm injection Hum. Reprod., 1997: 12: 499-502

* Iwasaki A., Gagnon C.: Formation of reactive oxygen species in spermatozoa of infertile patients Fertil Steril., 1992; 57: 409-412 *

Kiekens C., Spiessens C., Duyck F.: Pregnancy after electroejaculation in combination with Intra-cytoplasmic sperm injection in patient with idiopathic anejaculation. Fertil. Steril., 1996; 66: 834-36

* Kucharska U., Kuczyński W., Filipowska J.: Zastosowanie prostaglandyny E1 w leczeniu impotencji u pacjentów z uszkodzeniem rdzenia kręgowego. Gin Prakt., Poznań 1997; 320-323

* Kuczyński W., Kucharska U., Pietrewicz P., Wasilewski T.: Aktualne możliwości leczenia niepłodności uwarunkowanej anejakulacją Gin. Prakt., 2000; 1: 30-33

* de Lamirande E., Leduc B.E., Iwasaki A.: Increased reactive oxygen species formation in semen of patients with spinal cord injury. Fertil. Steril., 1995; 63: 637-42

* Le Chapelain L., Nguyen Van T., Dehail P.: Ejaculatory stimulation, quality of semen and reproductive aspects in spinal cord injured men. Spinal Cord, 1998; 36:132-136

* Mallidis C., Lim T.C., Hill S.T., Skinner D.J. i wsp.: Collection of semen from men in acute phase of spinal cord injury. Lancet, 1994; 343:1072-10723

* Matwiejko L., Gusta A., Bohatyrewicz A.: Zaburzenia seksualne u chorych z urazowym uszkodzeniem rdzenia kręgowego Post. Rehab., 1990; 4 (2): 69-74

* Morley J.E., Distiller L.A., Lissoos I., Lipschitz R., Kay G., Searle D.L., Katz M.: Testicular function in patients with spinal cord damage. Horm. Metab. Res., 1979: 11: 679-685

* Ohl D.A., Menge A. C., Sønksen J.: Penile vibratory stimulation in spinal cord injured men: optimized vibration parameters and prognostic factors. Arch. Phys. Med. Rehabil., 1996; 77: 903-905

* Palermo G., Joris H., Devroey P., Van Steirteghem A.C.: Pregnancies after intracytoplasmic sperm injection of single spermatozoon into an oocyte. Lancet, 1992; 340: 17-18

* Polskie Stowarzyszenie 0sób Niepełnosprawnych: Raport.: Materiały Międzynarodowego Seminarium - Postęp w turystyce na rzecz osób o specjalnych potrzebach. Kraków, 1995; 202-211

* Rutkowski S.B., Geraghty T.J., Bowers D.M., Hagen D.L. i wsp.: The influence of bladder management of fertility in spinal cord injured males. Paraplegia, 1995; 33: 263-265

* Sedor J.F., Hirsch I.H.: Evaluation of sperm morphology of electroejaculates of spinal cord injured men by strict criteria. Fertil. Steril., 1995; 63: 1125-1127

* Sobrero A.J., Steams H.E., Blair J.H., Technic for the induction of ejaculation in humans. Fertil. Steril., 1965; 16: 765-67

* Sønksen J., Biering-Sorensen F., Kristensen J.K.: Ejaculation induced by penile vibratory stimulation in men with spinal cord lesion. The importance of the vibratory amplitude. Paraplegia, 1994; 32: 651-660

* Sønksen J., Ohl D.A., Giwercman A., Sorensen F.B., Skakkebck N.E., Kristensen J.K.: Effect of repeated ejaculation on semen quality in spinal cordinjured men. J. Urol.,1999; 161: 1163-1165

Adres autora

Lek. Med. Urszula Kucharska Oddział Rehabilitacji Leczniczej Wojewódzki Szpital Zespolony im. J. Śniadeskiego

Ul. M. Skłodowskiej-Curie

25 15-870 Białystok